大阪市障がい者就業・生活支援センター

就業（しゅうぎょう）支援（しえん）フェスタお申（もう）し込（こ）みフォーム

お名前（なまえ）必須（ひっす）

氏名（しめい） (例（れい）:大阪（おおさか）太郎（たろう）)

ふりがな(ひらがな) (例（れい）：おおさかたろう)

ご連絡先（れんらくさき）必須（ひっす）

電話番号（でんわばんごう） (例（れい）:XX-XXXX-XXXX)

メールアドレス(例（れい）：example@example.com)

お住（す）まい必須（ひっす）

お立場（たちば）必須（ひっす）

当事者（とうじしゃ）
ご家族（かぞく）
企業（きぎょう）関係者（かんけいしゃ）
所属（しょぞく）企業（きぎょう）・団体名（だんたいめい）（企業（きぎょう）関係者（かんけいしゃ）の方（かた）のみご入力（にゅうりょく）ください）
教育（きょういく）関係者（かんけいしゃ）
学校（がっこう）・施設名（しせつめい）（教育（きょういく）関係者（かんけいしゃ）の方（かた）のみご入力（にゅうりょく）ください）
支援者（しえんしゃ）
所属（しょぞく）機関（きかん）・事業所名（じぎょうしょめい）（支援者（しえんしゃ）の方（かた）のみご入力（にゅうりょく）ください）
その他（た）
その他（た）をお選（えら）びの方（かた）は詳細（しょうさい）をご入力（にゅうりょく）ください。

備考（びこう）任意（にんい）

配慮（はいりょ）のご希望（きぼう）がありましたら記入（きにゅう）をお願いいたします。