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["＜入所面接時必要書類＞",{"$nulls":11},"（記入日）",null,null,null,"　　　年　　　月　　　日",{"$nulls":8},"（記入者）",null,null,null,"（　　　　　　　　　　　　　）（本人との関係　　　　　　）"]
[]
[]
["氏　名",{"$nulls":4},"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　男　・　女　）",{"$nulls":21},"生年月日",{"$nulls":6},"　　　　年　　　　月　　　　日　　　　才"]
[]
[{"$nulls":27},"（ 昭和 ・平成 ）"]
[]
["住　所",{"$nulls":4},"〒",null,"－",{"$nulls":27},"（電話番号）"]
[]
[{"$nulls":35}," （　　　　　）　　　　　－"]
[]
[]
["手　帳",{"$nulls":4},"原傷病名",{"$nulls":18},"介護保険",{"$nulls":4},"　無　・　申請中　・　有　　　介護度　：　"]
[]
[]
[{"$nulls":5},"療育手帳",{"$nulls":4}," 無  ・ 有　（　Ａ　・　Ｂ１　・　Ｂ２　）　　　　　　年　　　　月　　　　日（交付）　　　　"]
[]
[]
[{"$nulls":5},"身体障がい者\n手帳",{"$nulls":4},"　　 種　　 級　（昭和 ・ 平成）　　　年　　　月　　　日（交付）",{"$nulls":26},"手帳\n番号",null,null,null,"（　　　　　　）県・府・区　　　　　"]
[]
[{"$nulls":41},"（番号）"]
[]
[{"$nulls":5},"障がい名"]
[]
[{"$nulls":5},"精神保健福祉手帳",{"$nulls":4}," 無  ・ 有 　　　　　級　　／　　手帳番号：　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　 日（交付）　　"]
[]
[]
["家族\n\n構成",{"$nulls":4},"続　柄",null,null,null,"氏　　名",{"$nulls":10},"年　齢",null,null,null,"   職　業",{"$nulls":7},"同居・別居（別居の場合は住所を記載）"]
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["経済面",{"$nulls":4},"　収入：障がい基礎年金　・　障がい厚生年金　・　その他（　　　　　　　）　　　受給中　・　申請中　・　未加入　　"]
[]
[{"$nulls":5},"　生活保護　（　受給中　・　申請中　）　　　",{"$nulls":17},"　傷病手当　（　受給中　・　申請中　）"]
[]
[{"$nulls":5},"　給料　・　その他（　　　　　　　　　）",{"$nulls":17},"　収入の合計金額（およそ）　　　　　　　　　　　　円"]
[]
["健康保険"]
[{"$nulls":8},"国保",{"$nulls":6},"組合保険",{"$nulls":5},"共済（　　　　　　　　　　　　　）",{"$nulls":14},"その他（　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["緊急   連絡先  (優先順位で記入）",null,null,null,"①　氏名",{"$nulls":15},"続柄",{"$nulls":7},"℡　①　　　　　　　　　　　　",{"$nulls":11},"②"]
[]
[{"$nulls":4},"②　氏名",{"$nulls":15},"続柄",{"$nulls":7},"℡　①　　　　　　　　　　　　",{"$nulls":11},"②"]
[]
[{"$nulls":4},"③　氏名",{"$nulls":15},"続柄",{"$nulls":7},"℡　①　　　　　　　　　　　　",{"$nulls":11},"②"]
[]
["現在の　状況",null,null,null,"１　　在宅",{"$nulls":7},"２　　福祉施設",{"$nulls":7},"3　　医療施設",{"$nulls":8},"４　　その他"]
[]
[{"$nulls":4},"施設　・　病院名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["病　歴",null,null,null,"発症　（　昭和　・　平成　）　　　　年　　　　月　　　　日　（搬送先病院：　　　　　　　　　　　　　　　　　病院　）"]
[]
[{"$nulls":4},"　（　昭和　・　平成　）　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院　（　入院　・　通院　）"]
[]
[{"$nulls":4},"　（　昭和　・　平成　）　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院　（　入院　・　通院　）"]
[]
[{"$nulls":4},"　（　昭和　・　平成　）　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院　（　入院　・　通院　）"]
[]
[{"$nulls":4},"　（　昭和　・　平成　）　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院　（　入院　・　通院　）"]
[]
["生育歴",null,null,null,"生まれ",{"$nulls":5},"　　　　　　　　　　　　　　（　府　・　県　）　　　　　　　　　　　　 　市出生　"]
[]
[{"$nulls":4},"学　歴",{"$nulls":5},"　（　昭和　・　平成　）　　　　　年　中学校卒業　（　　　　　　        　　　　市）"]
[]
[{"$nulls":5},"（わかる範囲でご記入下さい）",{"$nulls":4},"　（　昭和　・　平成　）　　　　　年　　　　　　　　　　高校　　　　　　　　科卒業"]
[]
[{"$nulls":10},"　（　昭和　・　平成　）　　　　　年　　　　　　　　　（短大　・　大学　・　専門学校）　　　　　　　学部卒業"]
[]
["職業歴",null,null,null,"　現在の状況　：　１．休職中　（休職期限：　　　年　　　月　　　日　まで）　　　　　　　２．退職"]
[]
[{"$nulls":4},"　（　昭和　・　平成　）　　　　年　　　　月　　　　日　入社　　会社名　："]
[]
[{"$nulls":4},"　（　昭和　・　平成　）　　　　年　　　　月　　　　日　入社　　会社名　："]
[]
[{"$nulls":4},"　（　昭和　・　平成　）　　　　年　　　　月　　　　日　入社　　会社名　："]
[]
[{"$nulls":4},"　（　昭和　・　平成　）　　　　年　　　　月　　　　日　入社　　会社名　："]
[]
["住宅環境",null,null,null,"　持ち家　・　借家　　（市営　・　公団　・　民間　）"]
[]
[{"$nulls":4},"　一戸建て　・　文化住宅　・　マンション（　　　　　階建て　　　　　　　階）"]
[]
[{"$nulls":4},"　エレベーター　（　有　・　無　）　　　"]
[]
[{"$nulls":4},"　風呂　（　有　・　無　）　　　"]
[]
[{"$nulls":4},"　住宅改修（　有　・　無　）　／　改修部分（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["身体\n\n機能\n\n状況",{"$nulls":4},"　○　：　ほとんど一人でできる　／　△　：　部分介助　／　×　：　全面介助"]
[]
[{"$nulls":5},"　（　）内には介助している内容をお書き下さい"]
[]
[{"$nulls":5},"洗面　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    ）"]
[]
[{"$nulls":5}," 更衣",null,null,null,"着　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     ）"]
[]
[{"$nulls":9},"脱　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　  　）"]
[]
[{"$nulls":5},"食事　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    ）"]
[]
[{"$nulls":5},"入浴  （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　 ）"]
[]
[{"$nulls":5}," トイレ",null,null,null,"大　（　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　  ）"]
[]
[{"$nulls":9},"小　（　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    ）"]
[]
[{"$nulls":5}," 歩行",null,null,null,"屋内　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    ）"]
[]
[{"$nulls":9},"屋外　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　 ）"]
[]
[{"$nulls":5}," 車いす\n 操作",null,null,null,"屋内　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　   ）"]
[]
[{"$nulls":9},"屋外　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　  　　 ）"]
[]
[{"$nulls":5},"移乗  （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　   　  ）"]
[]
[{"$nulls":5},"補装具使用状況　（　短下肢　・　杖　・　その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　 　      ）"]
[]
["嚥下\n\n機能\n\n状況\n",null,null,null,"食事・嚥下（飲み込み、食べ物を口から食べて胃まで運ぶこと）の状態についてお聞きします。"]
[{"$nulls":4},"食事の形態　　　　　　　　　　　　　　　　　　    □常食　       □きざみ  　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[{"$nulls":4},"食事中にむせることがありますか　　　　　　 　□よくある　　　□時々　　　□なし"]
[{"$nulls":4},"お茶を飲むときにむせることがありますか　　 □よくある　　　□時々　　　□なし"]
[{"$nulls":4},"薬はどのように飲んでいますか        　　　 　 □水　　　       □とろみ水　　        □服薬ゼリー"]
[{"$nulls":4},"義歯は使用されていますが　　　　　　□使っている　(□合っている　□合っていない）　　□使っていない　"]
[{"$nulls":4},"誤嚥性肺炎と診断されたことがありますか   　□繰り返し　　　□一度だけ　　□ない"]
[{"$nulls":4},"その他、食事・飲みこみについて何かあればご記入ください"]
[]
[]
[]
["行動面\n",null,null,null,"他者への暴力・暴言　　　　　　　　　　　　　　　□よくある　　　　　□時々　　　　　　□なし"]
[{"$nulls":4},"家族への暴力・暴言　　　　　　　　　　　　　　　□よくある　　　　　□時々　　　　　　□なし"]
[{"$nulls":4},"物を壊す、投げる　　　　　　　　　　　　　　　　　□よくある　　　　　□時々　　　　　　□なし"]
[{"$nulls":4},"無断外出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□よくある　　　　　□時々　　　　　　□なし"]
[{"$nulls":4},"窃盗（盗癖）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　□よくある　　　　　□時々　　　　　　□なし"]
["　施設利用及び、入所に際し、気をつけてほしいこと、注意する点があればお書き下さい"]
[]
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[]
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["　主に本人を支援する人",{"$nulls":12},"（　　　　　　　　　　　　　　　　　）",{"$nulls":18},"　本人との関係\n\n（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
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["　（キーパーソン）"]
[]
["外泊\nについて",{"$nulls":4},"　週末 ：　毎週末可能　・　隔週での外泊が可能　・　月１度の外泊が可能　"]
[]
[{"$nulls":5},"　長期休み（ＧＷ、年末年始等）の外泊 ：　可能　・　日程調整のうえで可能　・　不可"]
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[{"$nulls":5},"　その他ご要望あればご記入下さい　（　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　  　　　　　　　　　　　）"]
[]
["センター退所後の希望する生活があればお書き下さい"]
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["その他何かありましたらお書きください"]