２０１０年度第１回ピア大阪人権講座　参加申し込み用紙 （ＦＡＸ用）

ふ り が な
氏　　　　名
Ｔ　 Ｅ　 Ｌ
Ｆ　 Ａ　 Ｘ
所属団体・ 職業等
車椅子使用 の有無	なし あり（電動　・　手動　・　その他[　　　　　　　　　　　　] ）
情報保障	点字資料　　・　　拡大文字資料 全体手話通訳　　・　　全体要約筆記 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
参加方法	単独で参加　　・　　介助者（　　　　　人）と参加
※　この講座をどのような方法で知りましたか？ 該当するものに○印をつけて下さい。 ニュースドリーム　・　チラシ　・　ホームページ　・　新聞(　　　　　 　新聞)　 その他（　　　　　　　　　　）